各区县医疗保障局、卫生健康局：
为统一规范全市基本医疗保险规定慢性病种门诊（以下简称 “门慢”）、特殊病种门诊（以下简称 “门特”）管理，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）等相关规定，结合我市实际，现就有关事项通知如下：
一、调整病种范围
（一）调整规定特殊病种
我市统一调整基本医疗保险规定特殊病种，包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神障碍、失代偿期肝硬化、癫痫、重症瘫痪、脑瘫、结核病（含肺结核）、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析、乙肝抗病毒治疗、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病等17种，其中城乡居民基本医疗保险另加儿童孤独症、艾滋病机会性感染2种特殊病种。
（二）调整规定慢性病种
我市统一调整基本医疗保险规定慢性病种，包括高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性肝病、类风湿关节炎、精神分裂症（情感性精神病）等8种省定慢性病病种。
二、完善政策衔接
（一）新老政策衔接
本通知施行前已按规定进行慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病和肺结核备案的参保人员，无需再按特殊病种规定进行备案，本通知施行后自动转为特殊病种备案，从门慢待遇转为享受门特相关待遇。
（二）明确待遇标准
一个结算年度内，我市基本医疗保险参保人员按规定备案后发生的符合特殊病种、慢性病种针对性治疗门诊医疗费用按门特、门慢待遇标准报销，经基本医保基金报销后政策范围内剩余费用纳入大病保险合规累计范围。
三、优化经办服务
（一）统一服务规程
各区县医保经办机构执行统一的经办服务规程，将门特、门慢管理要求纳入定点医药机构协议管理中，加强对特殊病种定点零售药店管理要求。依托智慧医保信息平台，进一步优化特殊病种、慢性病种线上申请、就医备案、费用结算等便捷服务。
（二）优化就医结算
特殊病种、慢性病种参保人员在市域内定点医药机构门特、门慢就医购药，可享受直接结算服务，可根据病情需要由具备条件的医师按规定开具长期处方；在市域外定点医疗机构发生门特、门慢合规费用的，按现有异地就医待遇政策执行；发生跨省异地直接结算的，执行异地就医直接结算支付政策。
四、提升工作保障
（一）加强组织领导
各区县医保、卫健部门要高度重视，确保辖区内定点医药机构政策调整及时到位，确保参保人员能按规定足额享受门慢、门特待遇，妥善处理执行过程中的各类问题，确保政策平稳过渡。
（二）完善监督管理
各区县医保部门要加强医保基金的使用监管。各区县卫健部门要监督指导定点医药机构严格执行特殊病种和规定慢性病病种的临床诊疗规范、医保备案规定和服务协议相关规定，确保诊疗规范、用药合理。
（三）强化宣传引导
各区县医保、卫健部门要加强宣传引导，多种渠道、多种形式做好政策解读工作，及时回应社会关切，合理引导预期，营造良好氛围。
本通知自2024年1月20日起施行。此前相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。
湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会
2024年1月19日
