医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为进一步推进上海市医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《上海市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二 〇 三五年远景目标纲要》和《中共上海市委   上海市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，制定本规划。

一、发展基础

市委、市政府始终高度重视医疗保障事业发展，“十三五”期间，新组建市、区两级医疗保障局。在市委、市政府坚强领导下，本市医保部门把贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神和对医保工作的重要指示批示作为医保工作的鲜明主题和突出主线，全力实施国家重大战略任务，积极应对各种风险挑战，奋力推进医保事业发展，不断增强群众获得感、幸福感、安全感，为人民城市建设提供坚强支撑，为加快建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市作出贡献。

（一）多层次医保制度体系优化完善 。整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。完善城乡居民大病保险制度，在城乡居民医保基金报销的基础上，城乡居民大病保险对个人自负费用再报销 60% 。促进基本医疗保险与职工医疗互助保障计划、少儿住院互助基金等衔接平衡。优化完善医疗救助制度，保障范围进一步扩大，救助精准性进一步提升。基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。适应上海老龄化趋势，率先开展长期护理保险制度试点，长期护理保险制度框架基本建立。开展个人账户资金自愿购买商业保险试点，推出多款个账产品，引导商业健康保险发展，努力满足市民多层次、多样化健康保障需求。

（二）基本医疗保障能力稳步提升。 医疗保险、生育保险、医药价格、药品和耗材采购、医疗救助等职能完成整合，优化、协同、高效的医保管理体制初步建立。截至 “ 十三五 ” 末，职工基本医疗保险参保 1587 万人，城乡居民基本医疗保险参保 356 万人，基本实现应保尽保。基本医疗保险基金运行良好，职工基本医疗保险基金累计结余 3184 亿元，城乡居民基本医疗保险基金累计结余 24 亿元，为群众就医提供有力保障，也为医保事业可持续发展奠定扎实基础。分 2 次将职工基本医疗保险单位缴费费率下调 1.5 个百分点，不断减轻企业负担。

（三）关键领域改革取得重要突破。 深化药品耗材采购机制改革，在全国率先开展省级药品集中带量采购试点，形成以 “ 阳光平台 ” 为支撑、以 “ 带量采购 ” 为标志的药品分类采购模式。自 2018 年起，上海市医药集中招标采购事务管理所承担国家组织药品联合采购办公室日常工作，组织实施药品集中带量采购，平均降价超过 50% 。持续深化医保支付方式改革，有序推进按疾病诊断相关分组付费（ DRG ）、按病种分值付费（ DIP ）等支付方式改革试点，形成在总额预算管理框架下多种支付方式集成的支付模式。深化医疗服务价格改革，分步取消公立医院药品和医用耗材加成率，调整 1400 余项次医疗服务项目价格，医疗机构收入结构持续优化。

（四）助力发展作用进一步显现。 牵头推进长三角医保一体化发展，率先实现异地门诊直接结算，覆盖 41 个市级统筹区和 8100 余家医疗机构，为全国推广门诊医疗费用跨省直接结算提供上海经验。在青嘉吴长三角生态绿色一体化发展示范区，率先实现看病就医、医保经办服务同城化。协同推动上海 “ 健康服务业 50 条 ” 落地，一批特色专科、短缺和高水平社会办医纳入医保定点协议管理。积极应对新冠肺炎疫情，及时推出 “ 医保 12 条 ” 政策，把新冠肺炎诊疗救治费用纳入医保基金支付范围，采取医保基金预拨资金、及时结算医疗费用等措施，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。疫情期间，阶段性实施减半、减征、缓征职工基本医疗保险单位缴费部分，为统筹疫情防控和经济社会发展作出积极贡献。

（五）人民群众获得感持续增强。 基本医保总体保障水平居于全国前列，截至 “ 十三五 ” 末，职工和城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例稳定在 85% 和 75% 左右。职工基本医疗保险统筹基金最高限额提高到 55 万元。整合医疗费报销、门诊大病登记、医疗救助、退役军人信息查询等事项，在全市率先上线医疗费报销 “ 一件事 ” 。配合推进医疗付费 “ 一件事 ” ，超 640 万参保人激活医保电子凭证，实现医保脱卡支付全市医保定点医疗机构全覆盖。持续优化医保经办服务流程， 55 项医保经办事项上线 “ 一网通办 ” 平台，推动实现医保业务 “ 掌上办 ”“ 指尖办 ” ，医保经办服务便捷度不断提升。

“ 十四五 ” 时期，本市医疗保障事业将进入高质量、可持续发展的新阶段，面临新的战略与机遇。随着社会主要矛盾转变，工业化、城镇化、人口老龄化、就业方式多样化、疾病谱及生活方式变化等，医保改革发展面临一系列新的挑战。从医保自身来看，多层次医疗保障体系尚不健全，各类保障制度间不衔接、不配套的问题仍然存在，职工、城乡居民基本医疗保险基金结构不平衡问题亟待解决，对困难群众重大疾病救助机制有待完善， 商业保险补充保障作用有待发挥，长期护理保险制度尚未成熟定型，医疗服务价格形成机制还未完全理顺，医保对医药服务领域的激励约束作用还有待加强，医保自身社会化、法治化治理进程仍需深化 ，群众对优质医疗服务的体验度有待提升，破解群众 “ 看病难、看病贵 ” 还需久久为功，为群众提供全方位、全生命周期的健康保障任重而道远，市民群众对深化医疗保障改革发展有着更高的期待。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海和在庆祝中国共产党成立 100 周年大会上的重要讲话精神，践行 “ 人民城市人民建，人民城市为人民 ” 重要理念，深入研判改革的形势与任务，把深化改革攻坚同促进制度集成结合起来，把推进改革创新同防范化解重大风险结合起来，以人民健康为中心，更好发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1. 坚持党的领导，服务大局。 坚持党对医疗保障工作的全面领导，牢牢把握新发展阶段要求，坚决贯彻落实新发展理念，服从服务于国家和上海发展新格局。

2. 坚持以人为本，增进福祉。 把维护人民生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康上海行动，为广大市民提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革成果更多惠及全体市民，增进民生福祉。

3. 坚持公平适度，稳健持续。 坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，切实维护群众基本医疗保障需求，推动医疗保障水平与经济社会发展相适应。坚持底线思维，防范化解重大运行风险，确保医疗保障事业可持续发展。

4. 坚持守正创新，协同高效。 加强改革前瞻性研究，坚持用改革的办法和创新的思维，处理好医疗保障各个方面之间、医疗保障领域和其他相关领域之间的关系，推动各项改革系统集成、协同高效。

5. 坚持共建共享，提质增效。 推进医保治理社会化、法治化，持续提升治理效能。鼓励社会广泛参与，强化部门合作，调动各方面的积极性和主动性，凝聚改革发展共识，形成政府、市场、社会协同保障的格局。

（三）发展目标

到 2025 年，对 标国际先进，在全国率先建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，率先实现医疗保障各方权责清晰、待遇公平适度、运行稳健持续、服务优化便捷，继续做好全国医保领域的 “ 排头兵 ” 和 “ 先行者 ” 。

—— 建设健康医保。 主动适应从以治病为中心向以健康为中心转变，强化部门合作和社会联动，协同推进健康上海行动，努力全方位、全周期保障群众健康，不断提升市民健康水平和生命质量。

—— 建设价值医保。 进一步发挥医保基金战略性购买作用，持续完善医保目录、协议、结算等管理，推动以市场为主导的药品、耗材价格形成机制更加健全，医疗服务价格结构更加合理，医保支付机制更加高效，医保基金使用更有价值。

—— 建设可持续医保。 依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的权利、义务、责任。推动待遇保障更加公平适度，保障程度与经济发展水平更加适应，医保安全网更加密实，基金监管体制机制更加健全，智能监管、信用监管、联合监管更广泛应用。

—— 建设服务医保。 完善医保经办管理服务体系，推动医保服务更加精准化、精细化。坚持优化传统服务方式和创新智能化服务并行，针对老年人、残疾人等特殊群体，提供更加贴心暖心的保障服务。

—— 建设智慧医保。 按照 “ 数字化转型、全方位赋能、革命性重塑 ” 要求，紧扣 “ 高质量发展、便捷化就医 ” 目标，建设具有国际水平的智慧医保，推动医保领域数字化转型取得显著成效，进一步提升医保管理服务数字化、智能化水平。

    展望 2035 年，本市多层次医疗保障制度体系更加完善、医疗保障协同治理体系更加优化、医疗保障服务支撑体系更加健全，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进，为加快建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市、全面提升城市软实力作出新的更大贡献。

三、重点任务

“十四五”期间 ，通过实施“优化制度、完善机制、强化监管、服务大局、提升能力”五位一体的举措，推动上海医疗保障高质量可持续发展。

（一）优化制度，推进多层次医保制度体系成熟定型

持续完善基本医疗保险制度，推进补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障协调发展、有效衔接，发挥医疗救助兜底保障作用，多层次医疗保障制度体系成熟定型。

1. 推动全民医保高质量覆盖。 基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口。深入实施全民参保计划，依法依规落实分类参保政策，落实困难群众分类参保资助政策，实现应保尽保。加强与国家数据比对，避免重复参保。建立健全跨部门的参保数据共享机制，加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、农业农村、总工会、残联、红十字会等部门和单位数据交换共享。适应人口流动和就业需要，完善灵活就业人员参保缴费方式，积极探索逐步放开对灵活就业人员参保的户籍限制。做好医保关系跨地区转移接续和个人相关权益保障。贯彻落实新修订的《上海市人口与计划生育条例》，切实做好对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇保障，协同促进人口长期均衡发展。

2. 优化医保筹资机制。 均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，合理确定各方负担比例。逐步优化城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助结构。执行基本医疗保险基准费率制度。优化职工基本医疗保险统筹基金和地方附加基金结构和功能，积极研究应对老龄化医疗费用负担的多渠道筹资机制。科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理。  

3. 完善基本医保待遇保障机制。 落实国家医疗保障待遇清单制度，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高保障水平。完善门诊共济保障机制。稳妥推动职工基本医疗保险个人账户改革，扩大个人账户使用范围，开展个人账户家庭共济。统筹做好门诊和住院待遇政策衔接。平衡职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇差距。

4. 积极发挥补充保障作用。 促进基本医疗保险和各类补充保障的互补衔接。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助衔接，提高保障能力和精准度。建立完善以综合减负为基础的职工大额医疗费用补助机制。鼓励社会慈善捐赠，统筹推进慈善医疗帮扶工作。做好职工医疗互助保障计划、少儿住院互助基金与基本医疗保险和医疗救助的协同发展。稳妥实施市民社区互助帮困计划。

5. 完善医疗救助制度。 建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，完善重点救助对象医疗费用救助机制。建立健全防范和化解 “ 因病致贫 ” 长效机制，优化医疗救助与其他社会救助协调衔接。有效衔接乡村振兴战略，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。加强医疗救助资金管理，推动医疗救助统筹层级与基本医保统筹层级相协调。

6. 鼓励商业健康保险发展。 完善商业健康保险支持政策，探索基本医保与商业健康保险规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制。鼓励商业保险机构丰富与基本医保相衔接的普惠性、可持续性的产品供给，提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，鼓励将适宜的新技术、新药品、新器械应用纳入商业保险保障范围，更好满足群众多层次、多样化需求。

7. 完善长期护理保险制度。 积极应对人口老龄化，推动符合国家要求、适应上海实际的长期护理保险制度体系初步定型。建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资调整机制。完善公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。以失能人群为重点，优化需求评估机制。推动长期护理服务有效供给、提升质量。鼓励社会力量参与长期护理保险经办管理服务。

（二）完善机制，推动 “ 三医联动 ” 改革协同高效

处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用。持续推进医保、医疗、医药改革协同高效、系统集成、高质量发展，努力缓解群众 “ 看病难、看病贵 ” 问题。

1. 完善医保目录管理。 执行国家医保药品目录动态调整，督促医院做好落地，提高重大疾病患者用药可及性。完善医保目录动态调整机制，及时将临床急需、经济性好的诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，优先将国家谈判药品纳入定点医疗机构和定点零售药店 “ 双通道 ” 管理范围 ，根据药品供应保障实际情况，动态调整 “ 双通道 ” 药品品种。完善医疗服务项目价格与医保准入管理，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗机构制剂管理。探索以绩效评价为核心的诊疗项目、医用耗材医保目录管理改革试点。

2. 深化医保支付方式改革。 完善医保总额预算管理，优化总额预算数学模型应用和医院协商协调机制，科学核定医保预算，探索预算总额与医疗质量、定点协议履行绩效考核结果挂钩。完善家庭医生签约服务费拨付考核评价机制，协同推进完善分级诊疗体系建设。推广按疾病诊断相关分组付费（ DRG ）试点，覆盖符合条件的市级医疗机构。加强大数据应用，推进按病种分值付费（ DIP ）试点，覆盖全部区级医疗机构。推进精神疾病、医疗康复等长期住院按床日付费。深化按人头付费试点，完善 “ 结余留用、合理超支分担 ” 办法，在深化 “ 新华 — 崇明 ” 紧密型医联体试点基础上，研究在有条件的紧密型医联体中推广实施，支持医联体健康发展。探索对中医优势病种的医保支付方式改革，支持中医药事业发展。探索医疗服务与药品分开支付。

3. 加强医保定点协议管理。 全面实施医疗机构、零售药店医疗保障定点管理暂行办法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。健全退出机制，对存在明显违法违规行为的定点医药机构，且可能造成医保基金重大损失的，解除医保协议。

4. 深化药品和医用耗材集中采购制度改革。 完善国家组织药品集中带量采购常态化、制度化工作机制。继续承担国家组织药品联合采购办公室日常工作，按照国家医疗保障局统一部署，做好国家组织药品集中带量采购的组织实施工作。与国家医保局共建 “ 上海医药采购中心 ” ，建立国家组织药品集中带量采购报量系统。做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选结果的落地实施工作，落实医保资金结余留用政策，优化医保支付与集中采购价格协同机制。探索推进本市药品集中带量采购。按照 “ 一品一策 ” 原则，逐步分类开展本市医用耗材集中带量采购。持续推进集中带量采购协议期满后的接续工作，坚持带量采购，以市场为主导，引入并完善综合竞价机制，鼓励优质企业中选。进一步优化完善药品和医用耗材挂网议价采购规则。规范、引导和鼓励公立医疗机构对未纳入集中带量采购的药品和医用耗材开展集中议价采购。

5. 完善药品和医用耗材价格治理机制。 持续推进招标、采购、交易、结算、监督一体化的医药采购 “ 阳光平台 ” 建设。建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格监测机制，强化药品和医用耗材价格常态化监管。完善医药价格和招采信用评价制度，建立成本调查和函询约谈制度，规范价格监督执法程序。建立完善药品采购价格指数编制与发布制度。

6. 稳妥推进医疗服务价格改革。 贯彻落实医疗服务价格改革试点工作要求，建立政府指导、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。优化新增医疗服务定价规则和申报流程，促进医疗技术创新发展和临床应用。规范医疗服务价格项目管理，分类整合现行价格项目，建立退出机制。建立灵敏有度的价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。强化价格与医保、医疗、医药等相关政策衔接联动。加强公立医疗机构医疗服务价格监测，编制医疗服务价格指数。

（三）强化监管，全力维护医保基金安全可持续

坚持以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，加快形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位医保基金监管格局。

1. 完善全覆盖监督检查制度体系。 建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式检查制度，推进 “ 双随机、一公开 ” 监管与重点风险监测相结合。健全以日常全覆盖审核为基础，强化监督执法为重点，专项治理和打击欺诈骗保为突破口的医保基金立体监管网络。完善医保、卫生健康联合医保医师约谈制度，建立医保、药监联合医保药师约谈制度，推动多部门联动执法检查。建立和完善购买信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等服务，积极引入第三方力量参与医保基金监管审核，提升监管的专业性、规范性和高效性。

2. 健全涵盖新业态的智能监控制度。 加快推进医保标准化和信息化应用，深化推进 “ 互联网 + 监管 ” ，加快医保智能监管系统建设，融入 “ 一网统管 ” ，推动监管信息互联互通，加强监管信息归集、共享和运用。完善新型健康服务监管政策，建立包容、审慎、有效监管机制，推动长期护理服务、互联网医疗等新产业、新技术、新业态的健康发展。

3. 构建医保信用监管制度。 构建医保基金使用领域的信用管理制度。制订医药机构、参保人员的信用分类评价指标体系和制度标准，健全医保医师药师记分制度。推动 “ 双随机一公开 ” 监管与信用监管深度融合，完善分级分类 “ 信用 + 智慧 ” 监管。加强和规范医疗保障领域守信激励和失信惩戒对象名单管理，依法依规开展失信联合惩戒。

4. 深化综合监管制度。 适应医保管理服务特点，建立多部门联合执法和综合治理机制，将医保监管工作纳入城乡社区一体化管理。发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通工作机制。

5. 推进社会监督制度。 广泛动员社会各界参与医疗保障     基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。多渠道、多形式、多层次全面系统地开展医保政策宣传，建立机构及其从业人员依法执业教育制度。健全完善要情报告制度，曝光违法典型案件，震慑违法行为。建立医保信息披露制度，经办机构定期向社会公布基金收支、结余及其收益情况。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，完善医保基金社会监督员制度，推动行业协会建立健全行业经营自律规范，更好发挥社会监督作用。

   6. 构建异地就医协同监管机制。 探索构建优化、协同、高效的异地就医协同监管机制。以长三角区域先行，探索设置科学、规范、互认的监管审核标准，开展联审互查，推动长三角等异地医保监管标准逐步统一。融入国家信息平台，互联互通监管信息，强化智能监控联动，加强区域执法协作。归集医药机构以及执业人员的信用信息，实施联动惩戒。

（四）服务大局，协同助力经济社会高质量发展

助推 长三角一体化发展，主动对接五个新城建设，积极支持浦东打造 社会主义现代化建设 引领区，助力生物医药和大健康产业创新 高质量发展。

1. 深化长三角医保高质量一体化发展。 深入贯彻实施长三角一体化发展战略，逐步实现药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索建立跨区域的 医保经办管理一体化机制，在长三角率先实现基本医保公共服务便利共享。推进药品、耗材招标采购联动，探索实施区域联合采购。完善医保异地结算和协查机制。

2. 支持五个新城建设和浦东新区高水平改革开放。 主动对接本市五个新城建设战略布局，支持新建医疗机构和品牌药品零售药店及时纳入医保定点，及时助力区域优质医疗资源均衡配置。全力支持浦东新区打造社会主义现代化建设引领区，完善与五个新城和浦东经济社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配的医保服务体系。

3. 支持生物医药产业创新发展。 积极向国家推荐本市创新药纳入国家医保药品目录。优先将优质仿制药纳入集中带量采购范围，鼓励医院优先采购。促进新技术、新材料加快投入临床应用，支持临床研究转化项目纳入医保支付范围。建立完善医保支持创新药品政策，探索医保、商保、企业、患者、慈善等多方参与的分担机制。

4 . 促进大健康产业创新发展。 支持社会办医高水 平、特色化、多元化发展，在布局规划上预留 空间，在医保准入和报销政策上同等对待，加强服务监管，规范医疗服务行为。完善互联网价格与医保支付政策，支持 “ 互联网 + 医疗 ” 等新服务模式，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。

5. 健全重大疫情医疗保障机制。 在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。 探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（五）提升能力，为人民群众提供更便捷高效服务

聚集群众就医和医保需求，增强服务意识，创新服务方式，强化能力建设，努力为人民群众提供更加便捷、高效的服务。

1. 优化医疗保障公共服务。 完善经办管理和公共服务体系，推进医保公共服务标准化、规范化，实现全市医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进减证便民工作，落实电子证照在医保经办服务中应用，精简办理材料、优化办理流程、缩短办理时限，加快推进医保服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。加强医保服务机构内控机制建设，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，确保不发生重大安全问题。

2. 完善医保法治保障。 加强医疗保障领域法治建设，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。配合国家相关部门，推动《医疗保障法》立法工作，深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》。贯彻落实法治政府建设要求，进一步提升医保依法决策、依法管理、依法办事的能力。加强医保普法，增强法治意识。规范医疗保障行政执法，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，规范执法文书样式、行政执法指引。规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督。

3. 高起点建设智慧医保。 依托政务服务 “ 一网通办 ” 、城市运行 “ 一网统管 ” ，大力推进医保治理数字化转型。高起点建设全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，全面支撑精细化管理。完善标准化工作基础，按照国家要求，统一医疗保障业务标准和技术标准。推进医保部门与其他相关部门的标准化工作衔接，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。推进医保电子凭证普遍应用，加快实现以医保电子凭证为载体的医保 “ 一码通 ” 。规范数据管理和应用权限，落实分级分类管理要求，依法保护参保人员信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。

4. 加强人才队伍建设。 深化医保干部队伍能力建设，完善分级分类培训，开展多形式岗位锻炼。完善干部考核评价机制，营造正向激励良好氛围。进一步充实医保经办管理和监督执法力量，打造充满激情、富于创造、勇于担当的高素质专业化医保干部队伍。探索医保与卫生健康、药监、申康中心等部门人员交流机制。深入开展医保经办服务窗口行风建设，做好体验式评价和群众满意度调查，探索建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

5. 推进医保治理创新。 推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务。广泛听取社会各方对医保制度体系建设的意见和建议，积极发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用。推进加强定点医疗机构医保职能建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

四、保障措施

始终在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向，确保本规划各项任务落实到位。

（一）加强组织 领导

各 区、各部门要把党的领导贯彻到医保“十四五”规划实施全过程，并结合实际， 将落实医保规划与区域总体规划、部门专项规划相衔接。根据经办服务实际需求，合理配备与定点医疗机构数、参保人数以及工作职责相匹配的经办力量，确保医疗保障改革目标如期实现。

（二）建立监测评估

建立健全规划监 测评估机制，对监测评估中发现的问题，及时研究解决，将评估结果作为改进工作和绩效考核的重要依据。鼓励社会参与评估，积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。

（三）营造良好氛围

充分运用各种新媒体、新手段，加强宣传工作。及时总结基层便民服务有效做法，打造医保服务品牌。积极回应社会关切，做好舆论引导，广泛凝聚各界共识，营造有利于改革发展的良好氛围。