一、导言
在以往人们对于卫生健康问题的讨论中，大多数是就卫生论卫生，很少在宏观经济的视野中观察卫生问题。2001年9月，宏观经济与卫生委员会(CMH)发布了《宏观经济与卫生:投资卫生领域促进经济发展》的研究报告。(以下简称报告)①该报告在宏观经济的视野中研究卫生问题，评估了卫生在全球经济发展中的地位，针对发展中国家尤其是最贫困国家提出了加强卫生领域投资，从而减少贫困、促进经济增长的新发展战略，并呼吁全世界为此而共同努力。以杰弗里·萨克斯(Jeffery D.Sachs)教授为主席的世界卫生组织宏观经济与卫生委员会，在报告中将二者结合起来进行了探讨。该报告的主题是世界的宏观经济与卫生问题，它提出了“投资卫生领域，促进经济发展”的新的发展思路。这对于我们观察全球的经济发展和健康问题提供了一个新的视角。
报告中的许多分析和建议对于发展中国家、尤其是最贫困的国家是非常有价值的。报告列举了大量卫生与发展相关联的研究成果，以及卫生领域经济发展的主要议程。特别建议各个国家建立国家宏观经济与卫生委员会，评价国家卫生优先领域，扩大基本卫生服务的覆盖面，并加强与其他相关部门的配合，保证卫生发展与全面宏观经济政策框架保持一致。报告还谈到要通过和平方式、运用最先进的现代科学技术，以及富裕国家的巨大财富，结合全世界共同的努力来实现减少贫困和改善人民健康水平的目标。这对于促进全球健康与发展提供了重要的知识和重要的政策启示。
中国是现今世界上经济增长最快的国家，其经济增长的绩效举世瞩目。但是，国内对卫生发展与宏观经济的关系探讨不多。那么，中国的经济增长和卫生发展之间存在什么关系?这种关系在不同时期有什么特点?目前中国在与宏观经济相关的卫生健康方面主要面临哪些问题?今后的卫生发展要达到哪些目标?如何通过有效的公共政策和制度安排促进卫生发展、进而推动整个经济的发展?这是我们所要关心的问题。
通过国际比较，我们发现，建国以后中国人口卫生健康指标相对于人均收入指标处于较高的水平，超过下中等平均水平接近上中等收入国家平均水平；但从历史记录看，改革后中国人口健康指标增长率却明显滞后于人均收入指标增长率。而且由于中国国情的多样性、复杂性，存在着“一个中国两种制度”“一个中国四个世界”的情况，即发展的城乡差距、地区差距问题比较突出。②反映在卫生领域，也出现了类似的问题，表现为城乡居民疾病模式的差距，地区之间卫生服务和健康水平的差距。另外，中国还面临着全球化条件下一些新的全球卫生问题———如艾滋病———的巨大挑战。这些问题都对中国的宏观经济和长期经济增长产生了重要影响。最近召开的中共十六大提出了全面建设小康社会的发展目标，其核心在于“人”的发展、人民福利的改善，而卫生健康是人民福利的核心要素，应该成为“全面小康”目标的重要组成部分。联合国首脑论坛提出的千年发展目标中，卫生发展目标占有重要地位，而中国以占世界五分之一的人口，理应为世界实现千年目标做出重要贡献。如果确立了“人民健康福利优先”的思路，那么政府的公共政策就应该投资于人民健康，宏观经济政策就应该有利于提高人民健康水平，并且在卫生领域实现新的政府治理模式。
二、中国经济增长与卫生健康的历史记录
这里我们有必要从历史的记录来分析中国经济增长与人口卫生健康的关系。表1给出了1950年、1982年、2000年中国主要人力资本指标，包括反映教育水平的15岁以上人口平均受教育年限，反映健康水平的人口平均预期寿命和婴儿死亡率，反映人民生活质量和社会公平的人类发展指数。其中1950年数据系作者估计数据，1982年和2000年数据系根据第四次和第五次全国人口普查数据计算；表2分别计算了1950～1980年和1980～2000年期间中国主要经济与人力资本指标年平均增长率。表1和表2的数据表明:
中国工业化和现代化发动初期不仅人均收入水平极其低下，而且人力资本水平极其低下。根据麦迪逊(1998)估计，按1990年美元价格，中国人均GNP为537美元，相当于世界人均GNP(2268美元)的1/4，也低于印度人均GNP水平(609美元)，是世界上最贫穷的国家之一。1950年中国15岁以上人口平均受教育年限只有1.0年(根据麦迪逊估计1952年为1.6年，与作者的估计方法有所不同)；人口平均预期寿命为35岁左右，婴儿死亡率在200‰；人类发展指标为0.159。这表明当时的中国是世界上人类发展水平最低的国家之一，这是中国工业化和现代化发展起点的人力资本基础，也是制约和影响中国工业化和现代化发展的人力资本制约瓶颈。
第二、1950～1980年期间，中国的人均收入增长率相对低，但是主要人力资本指标增长率相对高。在这一期间，按不变价格计算，人均GDP年平均增长率4.0%，全国居民消费水平年平均增长率为3%，15岁以上人口受教育年限年平均增长率为5.1%，人口预期寿命年平均增长率为2.1%，婴儿死亡率年平均减少率为5.1%，人类发展指数年平均增长率为4.2%。根据麦迪逊(1998)估计，1978年中国人均GDP为979美元，相当于世界人均水平(4383美元)的1/4，略高于印度人均GDP水平(972美元)。到1982年，中国15岁以上人口平均受教育年限达4.6年，人口预期寿命提高到68岁，婴儿死亡率减少至37.6‰，人类发展指标提高至0.553。
建国以来，中国在低收入条件下迅速完成了第一次卫生革命，即将重点置于预防、控制并消除传染病等基本公共卫生服务，确保了基本药物和基本医疗服务广泛的可及性，使公共卫生条件得到明显改善，同时建立和实行城乡国民卫生保健服务体系，特别是在农村实行初级保健服务体系，许多基本卫生和健康指标明显提高，并超过经济发展水平。在这种策略下，人民不必支付高额的医疗费用就能获得健康，这使得中国人口，尤其是部分贫困人口的健康水平显著提高。与其它同等收入水平的发展中国家相比，中国卫生健康指标明显处于较高水平，这反映了卫生发展高于经济发展水平，即中国居民实际物质生活质量水平高于中国人均GDP水平。这表明1980年左右中国开始发动改革和开放时其人力资本有了明显的提高，一定意义上奠定了中国经济起飞的人力资本基础。
第三、1980～2000年期间中国的人均收入增长率相对高，但是主要人力资本指标增长率相对低。在这一期间，按不变价格计算，人均GDP年平均增长率为8.3%，是1950～1980年期间的两倍，全国居民消费水平年平均增长率为7.1%，是1950～1980年期间的2.3倍；人口受教育年限年平均增长率为2.3%，不足1950～1980年期间的一半；人口预期寿命年平均增长率为0.3%，明显低于1950～1980年期间的水平，人类发展指数年平均增长率为1.4%，也明显低于1950～1980年期间的水平。婴儿死亡率年平均减少率为1.6%，大大低于1950～1980年期间的水平。《报告》中对1995～2000年不同类别国家的主要健康指标做了列表(表3)。与之相比，2000年中国15岁以上人口平均受教育年限达7.1年，已经高于世界平均水平(6.5年)；人口预期寿命提高到71.4岁，已达到世界中高收入国家平均水平(71岁)；婴儿死亡率减少至28.4‰，5岁以内儿童死亡率为37‰，低于世界中低收入国家平均水平(分别为35‰、39‰)，但高于中高收入国家平均水平(分别为26‰、35‰)；人类发展指标提高至0.724，属于下中等人类发展水平③。
这一时期，无论是人均GDP还是居民消费水平增长率都明显超过人力资本增长率，特别是大大高于人口卫生健康指标增长率；从历史的角度来看，这一时期中国的人口卫生健康指标改善程度以及速度明显的低于改革前，尽管中国提前实现了2000年GDP总量和人均GDP水平翻两番的经济增长目标，但是却没有能够如期实现2000年“人人享有初级卫生保健”的重要社会发展目标。可以认为1950～1980年期间中国经济增长与卫生健康的关系属于“两者结合型”，而1980～2000年期间则属于“两者分离型”。这表明经济增长是改善人口卫生健康的重要条件，但是它不会自动的、自然的、自发的实现这一目标，除非采取有利于贫困人口的经济发展政策，有利于社会公平的社会发展政策，使人们不仅能够分享经济增长的重要成果，而且能够提高自身的人力资本存量，改善自身的健康水平。
中国的发展是一个非常复杂的现象，也有许多令人费解的现象，呈现出几个发展悖论:从国际的比较来看，中国在低收入条件下迅速完成第一次卫生革命，人口卫生健康指标相对于人均收入指标处于较高的水平，超过中低收入国家平均水平接近中高收入国家平均水平，社会发展水平超前于经济发展水平，在1950～1980年期间尤为突出；但从历史的记录来看，中国人口健康指标增长率相对于人均收入指标增长率，不仅十分低下，而且明显滞后；参考表4，自20世纪90年代以来，尽管用于医疗保健的支出增长十分迅速(在整个经济处于通货紧缩的情况下，1996～2001年全国医疗保健总支出的年增长率为18.6%)，但相应的卫生健康指标的增长却没有什么大的改善。
三、中国卫生健康面临的挑战
尽管中国人口主要卫生健康指标已经达到世界中等收入水平国家，但是中国是一个人口众多、地域辽阔、各地区发展极不平衡、农村人口比重高的发展中大国。这一基本国情使得我们在经济加快发展的过程中，卫生健康问题始终是一个突出的问题。表现为:
1.面临“双重疾病负担”，城乡居民疾病模式差异甚大④
发生在20世纪的第一次卫生革命和随之而来的人口转变，导致了疾病模式⑤的转变。这一次卫生革命主要是医疗技术的进步，发明了大规模疫苗接种的办法，并开始广泛使用抗菌药治疗感染性疾病。随着收入的增加、教育的普及和营养条件的改善，原先严重威胁人类生命的感染性疾病，如疟疾、鼠疫被消除，人们的健康水平提高，人口预期寿命显著增长。人口寿命的延长和生活方式的深刻变化导致了癌症和其他慢性病的流行。继发达国家之后，一些发展中国家在二战后也经历了类似的转变，但由于转变时间短、速度快，不同人群的转变速度相差较大，从而出现了不完全的疾病模式转变，面临着“双重疾病负担”。中国在疾病模式转变的过程中也出现了这样的问题，突出表现为城乡居民疾病模式的差异。中国的城市居民已基本完成了疾病模式的转变，感染性疾病、与围产期因素有关的疾病和与营养因素有关的疾病大都得到控制。除近年开始传播的艾滋病等新型传染病外，日益增多的慢性病，如癌症、心血管病、糖尿病等成为主要疾病，危险因素也逐渐变为不良膳食结构以及生活方式，如高脂肪高热量的饮食和过量吸烟。而广大的农村地区，尤其是经济条件差的三、四类农村，由于生态环境恶劣，卫生条件差，一些传染病、地方病仍未得根本控制，有些地区妇幼疾病的发病率仍然很高。正如《报告》所言，这些疾病造成的经济和人力损失是深刻的，而它们大多数是可以通过低廉有效的措施预防和治疗的。城乡健康差距问题的出现，与农村集体经济改革、合作医疗解体以及农民收入水平增长缓慢有关，而最根本的原因在于中国的城乡“一国两制”的二元结构使得城乡居民在享受公共服务等方面的差距过于悬殊。这影响患病农民的劳动能力，减少了其进行流动并获得更高收入的机会，且容易造成因病致贫和返贫的现象。中国疾病模式转变的不完全性，城市人口和大部分农村人口处在疾病模式转变的不同阶段，使得中国面临着流行病学上的“双重疾病负担”，这是中国卫生体系事实上面临的一大难题和挑战。
2.卫生健康发展存在明显的地区差距
同经济发展差距一样，中国各地区间也存在着卫生健康的发展差距。各个省份无论是在人群健康水平、基本卫生条件、卫生服务的供给以及需要量等指标上皆存在明显的差距，而且又进一步表现为东中西三大地区之间的差距。根据最近获得的数据，2001年上海市民平均期望寿命为79.7岁(2002年将基本达到80岁)，北京为75.85岁，而西藏为67岁，预期寿命最高和最低的地区相差近13岁。每千人口医院、卫生院床位数上海为5.75，北京为6.28，而贵州仅为1.51；饮用自来水的农村人口比例，北京和上海都到达了97%以上，而内蒙古、陕西、甘肃等中西部省区都不到40%。这说明，一方面经济发展的差距造成了卫生保健支出水平和卫生服务覆盖水平的差距，从而导致人们的健康差距；另一方面，一些地区低的人民健康水平也成为制约其经济发展迟迟不能摆脱贫困陷阱的重要因素，成为缩小地区经济发展差距的绊脚石。
3.新的健康问题:艾滋病的全球威胁对中国的影响
从20世纪80年代初美国发现首例艾滋病以来，这种被称为“世纪瘟疫”的疾病在世界迅速传播，并已成为全球性的灾难。近年来，中国艾滋病流行形势也非常严峻，呈现出快速增长的趋势。根据世界卫生组织和联合国艾滋病规划署2002年11月26公布的《2002年全球艾滋病报告》，中国艾滋病患者有猛增的危险。现在中国的艾滋病患者约有100万人。该报告发出警告，如果不尽早采取有效对策，到2010年，中国艾滋病毒感染者将增加至1000万人，即10年内增长10倍。而根据美国兰德公司(RAND)的估计，2002年中国有艾滋病感染者60～130万人，每年以20～30%的速度增长，到2015年将在1100～8000万人之间。艾滋病、传染病已经对中国经济持续增长产生重要的负面影响。在卫生经济学的研究中，衡量一个疾病的危害程度严重与否，有个指标是看其是否攻击青壮年这一劳动力人口。目前我国报告的HIV感染者，有高达93.9%的人年龄在15～49岁。而丰富的人力资源是我国经济发展的最大优势之一。兰德公司估计，今后艾滋病等各类传染疾病对中国经济增长率产生的负面影响在1.8～2.25%之间。⑥
4.各种卫生健康问题已经影响到中国的宏观经济和长期经济增长
关于健康与发展的事实依据和疾病影响经济发展的途径，在委员会的报告中有着比较全面的论述。对于中国来说，我们认为，第一次卫生革命的成功，对基本传染病的控制以及营养摄入等方面的改善使得全体国民的体制和健康状况大为提高，这是中国经济在80年代以后能够获得强劲发展的必要条件之一。有学者估计，1950～1982年期间，中国人口的平均预期寿命从35岁增加到69岁，由此而创造的经济价值共24730亿元，平均每年约773亿元，相当于GNP的22%。⑦然而，在当前情况下，健康方面出现的一些问题影响到宏观经济的发展。包括上述提到的农村地区可预防疾病造成了人力资本的损失；地区卫生发展差距不利于贫困地区摆脱贫困，缩小经济发展地区差距；艾滋病等各类传染病有可能产生巨大的疾病负担，并影响到贸易、投资的正常运行；等等。
计算各类疾病的经济损失，可以用直接治疗成本、误工误学的机会成本、间接陪护成本等方面衡量；也可以采用WHO提出的计算“残病调整生命年(Disabled Adjusted Life Year)”的方法衡量。例如委员会的报告中就采用了计算DALY的经济损失的方法来衡量疾病的经济负担。在此提出健康GDP核算体系的设想，作为对疾病损失估测的另外一种方法，也是对国民生产总值核算账户的一点修正。传统的国民生产总值核算账户，都是按加法计算，例如生产法———将第一、第二、第三产业的生产值加总；支出法———将投资、消费、净出口等加总；要素法———将工资、地租等加总。实际上这种方法有很大缺陷，没有考虑到国民福利的损失，尤其是国民由于疾病、残疾等造成的人力资本损失和经济损失。为此世界银行提出了绿色GDP国民经济核算(green national accounts)体系来衡量国民财富(World Bank，1997)，即国民净福利减去各类自然资产损失来计算真实国民储蓄率；现在是否可以设想一个健康GDP核算体系?即名义GDP减去由于疾病、残疾等造成的人力资本损失和经济损失。而不管哪种计算方法，其目的都是使人们意识到，疾病、残疾、死亡等造成了国民福利的损失，而国民净福利的最大化和各类损失的最小化是发展的目的。
四、中国未来20年卫生健康的发展目标
中国未来20年卫生健康的发展目标是什么呢?这取决于未来20年中国发展目标。党的十六大报告明确提出，今后20年中国发展的主要任务是全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会。这是“以人为本”的新型社会主义现代化发展目标。其中保证人民的卫生健康是全面建设小康社会的核心目标之一，即使十几亿人口过上更健康、更长寿、更幸福、更高质量的生活。其具体目标是:
第一、实现全体人口卫生服务的可及性目标:保证所有人都能获得初级卫生保健，进而不断提高基本公共卫生服务的质量。在各地区，尤其是经济落后的农村地区，仍要积极推动实现初级卫生保健的广泛可及，使得基本的卫生保健干预措施能够覆盖到全体人群。第一步，在2005年在全国农村实现卫生部制定的“2000年人人享有卫生保健”的最低标准，包括政府卫生支出方面的指标，卫生服务的指标以及一些基本人群健康指标等(见附表1)。第二步，在2006～2000年进一步实现“人人享有卫生保健”标准，在实现基本卫生服务覆盖数量的基础上，还要不断提高服务的质量和水平，实现用最低的投入实现最大的产出效益。也就是实现“公平”原则和“效率”原则的统一，协同并进。所谓“效率”是指能否用最少的卫生资源投入达到同样的健康效果，或能否利用同样的资源投入产生更大的健康效果。高效率的卫生服务有助于减少投入、节约卫生资源。这要求对流行病学的优先领域进行研究，建立“以结果为导向”的卫生系统，针对问题采用最具有成本效益的干预措施。⑧
第二、提前实现联合国千年发展目标(MDGs)中的人口和卫生健康发展目标。联合国千年首脑论坛通过了《千年宣言》，确定了许多目标，旨在结合各国共同的努力，消除教育、卫生等方面的基本的人类贫困，实现人类发展的进步。在人口与卫生方面，量化的、可监督的目标包括:在2015年年底前，使世界上每日收入低于一美元的人口比例和挨饿人口比例降低一半，使无法得到或负担不起安全饮用水的人口比例降低一半；在同一日期之前，将目前产妇死亡率降低四分之三，将目前五岁以下儿童死亡率减少三分之二；等等。除此之外的其他国际发展目标还包括婴儿死亡率到2020年比2000年降低一半；到2015年普遍获得安全有效的避孕法；到2005年，使想限制生产但又不使用计划生育的人数减少50%；到2015年，使各种生育情况下有熟练医护人员护理比例提高到90%；贫困人口降低三分之二；等等。在各地区卫生发展差距的情况下，不仅应对中国未来这些指标的发展目标进行规划，而且应该制定和实施各地区人口卫生健康发展规划，作为各省市区政府政绩的主要指标。我们认为，到2015年，中国城市地区的人口健康水平应该基本接近或达到目前世界上发达国家的水平，而农村地区与城市地区缩小差距，基本指标的差距在1.2～1.4倍以内。同时，地区之间的卫生发展差距也逐步缩小。《千年宣言》中的国际发展目标是世界各国政治领导人对人类发展的重大政治承诺。中国是世界上人口最多的大国，对人类千年发展目标的实现具有极其重要的作用，中国人口健康指标的改善将对世界做出重要贡献。
第三、控制艾滋病的传播已是卫生发展政策的当务之急，应采取果断有力的控制措施阻止感染的爆发性增长。根据国务院印发的《中国预防与控制艾滋病中长期规划(1998～2010年)》，到2010年要将我国成人的艾滋病病毒感染数控制在全球较低水平(150万人以下)，但实际上这一控制目标完全落空，目前已达100～130万人，成为世界第三大艾滋病国家，不仅威胁中国人民的健康安全，而且也成为全球艾滋病病毒蔓延的“重灾区”。为此，国家必须采取应急性措施，如大幅度增加防治艾滋病基金(目前只有1亿多元)，要加强全民普及艾滋病、性病防治知识的宣传教育，到2010年，预防艾滋病性病知识知晓率在较大城市达到95%以上，中、小城市达到85%以上，县城达到70%以上，农村60%以上。对艾滋病患者的机会性感染治疗和抗逆转录病毒治疗的覆盖率应该达到80%以上。
第四、普及卫生教育，实现全民健身和建立高效、灵活、接近患者的医疗卫生体系。十六大报告中提出了形成比较完善的全民健身和医疗卫生体系的目标。健康知识和行为方式现已成为影响人们健康的重要因素，为此要普及卫生教育和宣传，在中小学开设专门的卫生知识课程，在广播、电视、报纸等媒体加强卫生健康宣传，推动全民保健和全民健身。我们认为，医疗卫生体系的核心在于满足人民群众的卫生保健需要，它的特点应该是高效、灵活和接近患者的。在委员会的报告中，提出加强基本干预在技术上要求并不苛刻，大多数干预手段能通过健康中心、小型医疗机构即卫生站或这些机构的外延服务提供，并将其称为“接近患者系统”，这样可以使干预措施广泛覆盖人群。另外，要发展各种营利非营利、全时非全时和各种级别的医疗保健机构，以满足人民群众的医疗保健需要。
五、投资于人民健康是全面建设小康社会的重点
全面建设小康社会的基本任务就是全面扩大人民的发展机会，增强人民的发展能力，提高人民的收入水平，所有这些都有利于全面强化人力资本投资，包括教育、健康等方面的全面投资。国际国内经验表明投资于十几亿人民卫生健康的收益远高于在健康不安全条件下的损失，因而是最有效益，也是有利于改善公平的政府投资。为此，政府的职能就是通过制定和实施旨在投资于人民健康的基本公共卫生服务政策，使有限的卫生投资得到充分利用，极大程度地改善基本公共卫生服务的在欠发达地区和低收入人群之间的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距，进而提高全体人民的健康水平。为此，应该做到:
第一，加大政府对公共卫生服务的投入。2000年我国卫生总费用占GDP的比重为5.3%，刚刚高于世界卫生组织5%的最低限⑨；其中来自政府预算和社会的公共卫生支出仅占卫生总费用的39.4%，而这一比例在高收入国家为71%⑩；卫生事业费占国家财政支出的比例仅1.71%(虽然国家每年卫生事业费的绝对数都有较大幅度增加，但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降)，而美、英发达国家的比例则在13%左右，且远未达到“人人享有卫生保健”的最低限度标准8%；卫生事业费占科教文卫事业费的比例为9.94%(附表2)。由于公共部门的卫生经费需要用于关键的公共产品(如流行病控制)，并确保足够的资源用于贫困人口的卫生服务，公共经费不足使得基本公共卫生服务的发展受到限制，无法实现对全体人口的广泛覆盖和改善公平的目标。因此，各级政府应该提高卫生支出在财政支出和GDP中的比重，加大对基本公共卫生的投入力度。报告中提出，对低收入国家和中等收入国家的卫生预算经费来说，到2007年在现有国民生产总值水平上年平均增加1%，到2015年在现有国民生产总值水平上年平均增加2%，是可行的。我们认为，随着国家财政收入占GDP比重不断上升，如2002年将超过18%，2005年可能超过20%，2010年可能超过24%(这相当于1996年比重的两倍)，2015年在27～30%之间。因此中国要实现该委员会报告提出的上述目标，不仅是十分可行的，而且还会更高一点。
第二，重新界定政府在医疗卫生领域的作用和干预内容，调整卫生支出的投放方向，在卫生领域实现新的治理模式———“良治”(good governance)”。⑪首先，对政府和市场在卫生领域的作用进行重新界定，像预防免疫、妇幼保健、改水改厕等基本公共卫生服务属于较为典型的公共产品，为解决“市场失灵”问题，应该由政府来提供。而私人医疗保健基本属于私人产品，应该由市场提供。即政府在公共服务领域应该由“缺位”转变为“到位”，在私人保健领域应该变“越位”为合适的“定位”。政府还应该对具有显著正外部性的卫生领域的R&D进行直接投资，或对研发企业进行补贴和专利保护，研制针对中国人民疾病特征的、具有自主知识产权的药物和诊疗手段，以避免昂贵的进口费用。中国有十几亿人口，是世界上人口最多的国家，对医药卫生知识的R&D投资对于提高人民健康水平具有巨大的外溢效用，政府应该承担起这个责任。其次，政府的投资应该向贫困和弱势群体倾斜，打破城乡二元结构对卫生资源配置的束缚，以保护农民、贫困人口等弱势人群，促进社会公平。卫生支出的投放应由城市和大医院转向农村和基层卫生组织，重点支持乡、村两级卫生机构；加大地区间公共财政的转移支付，并使得这些转移款项能够支援落后地区的基本卫生服务。对公共卫生投资，对穷人患者补贴不仅是公平的而且也是高效率的，因为对穷人的健康投资社会效益高于私人效益，它可以显著降低全社会的婴儿死亡率，提高全社会的人口预期寿命；反过来讲对高收入人群的健康补贴(我们现在的问题是收入越高的人反而暗补或明补额就越高)的私人收益高于社会收益。有效的卫生资源分配政策应该可以同时达到提高效率和改善公平的双重目标，即资源的投入转向为解决大多数人的基本卫生问题和增进健康、预防疾病的活动中。
第三，将卫生发展纳入宏观经济政策框架，使之不仅能够促进经济增长，保持经济稳定，而且能够促进卫生发展和提高人民健康水平。首先，积极的财政政策、扩大内需的目标应该同疾病防治、完善医疗服务体系结合起来。此外建议增加国债中用于卫生健康农村基础设施、医院及医疗设备投入，用于农村居民改善饮水卫生条件投入，和于全国卫生健康信息网络基础设施投入，用于国家重点卫生健康R&D及投入。其次，通过有效的税收政策“劫富济贫”，增加对贫困人口卫生保健的投资，并引导人们建立健康的消费方式、生活方式。有关数据显示，中国已经成为世界烟草生产大国和消费大国，2002年全国烟草利税达到1200亿元，占GDP比重为1.2%，成为中国最大的纳税来源，但它对人民健康、社会福利损失却可能高于这一收益，即可能超过GDP的1.2%，如果能够将烟酒消费税等税收直接用于对贫困地区人民健康的补助，应该可以达到增进健康和改善公平的双重目标。类似的还包括对达不到排放标准的私人用车征收高额消费税，等等。再次，加入WTO后，对外贸易政策应该注重获取全球知识，引进卫生领域的先进技术成果。对医疗卫生产品的进口大幅度降低关税税率，尽早实行零关税，取消非关税壁垒，鼓励各类医疗机构全球采购、网上采购。大幅度降低医用器具和药品的成本与价格，使广大患者直接受益；逐步放开对外资进入医疗卫生市场的限制，使得外资和内资的医疗机构都能在一个统一的市场上自由竞争，降低服务成本，提高服务的效率和质量。最后，中西部开发和反贫困战略的实施中，应该将改善贫困人口的卫生状况作为一个核心目标。目前国家用于各类农村扶贫的基金已达200多亿元，但是用于卫生健康与改水的投资不足3%，减少健康贫困与提高贫困人口收入水平具有互补性，扶贫资金投入应注重改善当地的卫生服务条件和当地人口的健康状况，消除传染病、地方病的危害，显著减轻经济落后的地区的疾病负担，缩小健康差距。这既是进行“开发”的目的，又是促进这些地区经济发展的手段。
第四，建立国家宏观经济与卫生委员会，从机制上保证可持续的、有效的目标和政策的制定和实施。委员会的功能应是集信息收集、研究、咨询和决策于一体。其具体职责包括:(1)确定卫生干预的重点领域，即中国人民面临的主要疾病和危险因素是什么，其造成的经济负担和人力资本损失程度如何，这些疾病在不同地区、不同人群有何不同表现；(2)确定针对这些领域的筹资战略，其中公共筹资的主体包括政府、民间社会和国际社会，还包括建立和完善医疗保障体系，扩大医疗预付资金的来源，在社会范围内分散健康风险；(3)在公共筹资的基础上确定一整套全民干预措施，运用成本效益分析、人群可行性分析等一系列分析手段，确定基本的预防和治疗等干预措施，其原则是以最小成本获取最大的健康收益；(4)根据流行病学研究，确定分阶段的降低疾病负担的量化目标；(5)与其他政府部门建立合作关系，比如通过财政部门确保一定比例的政府支出用于卫生事业，通过教育部门进行卫生健康知识的教育普及，通过大众媒体对其进行多种形式的广泛宣传，通过与科技部门的合作，使生物医学技术的进步更好地服务于人群健康，等等；(6)确保加强卫生干预的战略与宏观经济框架一致，即推动以上第三项措施的实行；(7)加强与世界卫生组织和世界银行等国际组织的紧密合作，获取有关的技术支持和筹资支持。建议委员会的组织结构和成员，由主管卫生的国务院副总理担任主席，由国家计委、财政部、卫生部等部门的部长(主任)组成决策核心组，并设秘书处进行各部门的协调。建议设立一个专家咨询评议组，负责各个领域的信息监测、收集以及分析研究。每两年公布《中国宏观经济与卫生健康报告》或白皮书。进一步加强卫生健康疾病等相关方面的统计工作，及时公布信息建立公共卫生信息网，支持大学和医疗科研机构的专题研究；每4～5年进行全国性卫生工作普查或大样本抽样调查，及时掌握和分析中国卫生国情。
第五，改革卫生体系，积极有效地争取和利用国际援助。除了积极筹措和有效利用国内资金用于卫生保健，我们还要积极争取和合理利用国际援助。委员会的建议是，低收入国家和中等收入国家通过承诺国内额外的资金、政治领导、透明度和建立有社区参与和层层负责的体制来确保资金充足的卫生系统高效运行并致力于解决重要的卫生问题。也就是说，要为争取国际捐款创造条件，进行卫生公共部门的改革，使其预算和采购系统能够正常运行，并加强监和责任制。推动民间社会能力建设，发挥非政府组织在利用国际捐助进行扶贫和卫生保健中的作用。总之，“需要公共部门、私营部门和民间社会强有力的政治领导和承诺”，这样我们才能获得尽可能多的卫生发展资源，并且将其应用到最需要的环节中去，加快实现我国和国际社会的卫生健康发展目标。
*本文系作者在国家计委、财政部、WHO 联合主办的“ 宏观经济与卫生研究报告会”(2002 年12 月18 日， 北京)上的发言稿。张文康部长等卫生部负责人、国家计委、财政部有关部门负责人、宏观经济与卫生委员会主席Sachs 教授、世界卫生组织专家、哈佛大学公共卫生学院专家等参加了会议。会后作者又作了多处补充和修改， 吸收了会议上提出的一些观点和数据。
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[5]黄永昌:《中国卫生国情》，上海医科大学出版社，1994。
[6]世界卫生组织、联合国艾滋病规划署:《2002年全球艾滋病报告》，2002年11月26日。
[7]RAND，China's Continued Economic Progress:Possible Adversities and Obstacles，5th Annual CRF-RAND Conference，Beijing October31-November1，2002
注释：
①该报告的中文版于2002年9月由人民出版社出版。
②“两种制度”不是指大陆和香港、澳门之间的“一国两制”，而是指过去50年中国大陆形成的城乡居民的两种身份制度、教育制度、就业制度、公共服务制度和财政转移制度。“四个世界”则指中国发展不平衡性在各个地区中的反映。具体论述参见胡鞍钢主编:《中国战略构想》的前言部分。
③UNDP根据人类发展指数高低，将所有国家和地区分为三组:低水平的人类发展(0～0.50)；中等水平的人类发展(0.50～0.80)；高水平的人类发展(0.80～1.0)。其中中等水平人类发展又可分为下中等水平(0.50～0.75)和上中等水平(0.75～0.80)。见UNDP:《人类发展报告》。
④对该问题的详细论述参见胡琳琳、胡鞍钢:《从不公平到公平的卫生发展———中国城乡疾病模式差距分析与建议》，《管理世界》2003年第1期。
⑤也称流行病学模式，是指人类社会长期的健康状况(包括死亡、残疾模式)，主要表现为死亡率、疾病谱及危险因素等几个方面。
⑥RAND，China's Continued Economic Progress:Possible Adversities and Obstacles，5th AnnualCRF-RAND Conference，Beijing October31-November1，2002.
⑦黄永昌:《中国卫生国情》，上海医科大学出版社，1994，第35页。
⑧报告中提到了针对慢性、非传染性疾病的低成本干预手段，如对心血管疾病、糖尿病、癌症等通过与饮食、吸烟、生活方式有关的预防行为等干预手段，对糖尿病、心脏病等的低成本病例管理，另外，加强为传染性疾病和生殖健康提供的干预将同时提高非传染性疾病的保健水平。
⑨该比例美国为13%，一般西方欧美国家为8～9%，日本低一些为7～8%，都高于中国。
⑩引自委员会的报告，45页。
⑪“治理”概念最早出现于1989年世界银行报告中，此后十多年中逐渐被发展为一个内涵丰富、适用广泛的理论，并在许多国家的政治、行政、社会管理改革中得到广泛的运用。在这里，主要是指重新界定政府与市场的功能，解决“市场失效”和“政府失效”的问题，充分发挥市场与政府的互补性作用。