7月13日，《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》下发，标志着我市城镇职工大病保险制度正式建立，填补了城镇职工大病保险的空白。这是我市在实施城乡居民大病医疗保险的基础上，将实现大病医疗保险全市全覆盖。城镇职工大病保险怎么实施？需要缴费多少？能够报销多少？记者采访了市医保局相关负责人。
每人65元
单位个人无需额外缴纳
一直以来，城镇职工大病保险政策的缺失，成了城镇职工医疗保障体系的“短板”，城镇职工无法享受大病保险报销待遇。此次《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》（以下简称《实施意见》）的出台，将大大降低城镇职工因大病陷入经济困境的风险，切实发挥医保基金维护社会稳定的积极作用。
据悉，资金筹集方面，2020年度按65元/人的标准筹集，所需资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中划入，单位和个人无需额外缴纳医疗保险费。职工大病保险基金实行专户管理、单独建账、单独核算，确保资金安全。
根据《实施意见》规定，参加我市城镇职工基本医疗保险并按时足额缴费的人员，在协议医疗机构发生的住院医疗费用，按城镇职工基本医疗保险和医疗救助政策享受待遇后，一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过职工大病保险起付标准部分，由职工大病保险基金分段按比例报销。肿瘤患者在我市“国家及省谈判药品”协议零售药店购买肿瘤靶向治疗药物，发生的药品费用（赠药除外）纳入职工大病保险支付范围。
最高30万
报销比例50%～90%
针对大病保险中的起付标准、支付范围、支付比例等，《实施意见》也明确了相关细则。
《实施意见》规定，职工大病保险起付标准根据基金运行情况动态调整，2020年度按照2万元执行。
对于支付范围，文件规定，职工大病保险支付范围为参保人员发生的合规医疗费用，包括基本医疗保险政策范围内医疗费用、医用高值耗材个人支付费用和《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外但属于临床治疗确需的治疗类药品费用。凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用上限。“不予纳入合规医疗费用的范围”参照2019年安徽省城乡居民大病保险负面清单执行。
支付比例方面，参保职工享受基本医保和医疗救助待遇后，参保年度内，个人自付合规费用累计超过2万元以上部分，按5个比例段，分别报销50%～90%，最高30万元。具体来说，一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分，由职工大病保险基金分段按比例报销。个人年度负担超过职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用，0至5万元以内段，报销比例50%；5万（含5万元）-10万元段，报销比例60%；10万（含10万元）-20万元段，报销比例70%；20万（含20万元）-30万元段，报销比例80%；30万元及以上段，报销比例90%。职工大病保险报销金额=〔参保人员住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－职工（基本医疗保险+医疗救助）已报销金额－职工医保起付标准－职工大病保险起付标准〕×分段报销比例。
据了解，文件规定，职工大病保险基金年度支付封顶线为30万元/人。职工基本医疗保险待遇中断期间，职工大病保险待遇同时中断。补缴职工基本医疗保险费且恢复职工基本医疗保险待遇后职工大病保险待遇同时恢复。欠费期间发生的医疗费用不纳入职工大病保险报销范围。
根据《实施意见》规定，我市将建立职工大病保险筹资待遇动态调整机制，根据职工大病保险基金运行情况，市医保局将会同市财政局适时调整职工大病保险筹资标准、起付标准、封顶线和报销比例，最大限度地减轻重大疾病参保职工的个人医疗费用负担。
减负2000万
政策覆盖26.9万参保职工
据了解，全市现有26.9万名参保职工，按照去年的费用测算，实施城镇职工大病保险制度以后，全年大约可为参保人员减轻2000万元医疗费用负担。
为了把这项惠及全市参保职工的大好事做好，《实施意见》提出了严格要求。要以人为本，精准帮扶，充分发挥基本医疗保险、医疗救助和大病保险不同层级的医疗保障作用，通过险种间的协同形成合力，针对不同病患群体进行精准帮扶，有效避免参保职工因病致贫、因病返贫；医疗保障管理部门要负责政策制定、组织协调、监督管理等方面职责，同时借助商业保险机构的管理运营优势，积极探索商业保险机构参与职工大病保险承办的运营方式，提高职工大病保险工作绩效。
《实施意见》指出，职工大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应，逐步提高医疗保障待遇。同时，要建立和完善政府、个人和商业保险机构责任共同分担的机制。要建立职工大病保险承办准入、退出和监督管理机制，合理确定筹资标准和保障水平，逐步建立筹资待遇动态调整机制，确保职工大病保险制度安全有效运行。
43108人次已从大病保险受益
2014年，城乡居民大病保险被纳入民生工程，我市开始着手实施。据统计，截至目前，全市城乡居民大病保险共有43108人次受益，发放补偿金1.47亿元。其中，建档立卡贫困户18648人次，补偿3663万元。大病保险有效缓解了群众的看病压力，防止群众因病致贫返贫，为维护社会稳定发挥了积极作用。
去年以来，为切实解决困难群众“因病致贫、因病返贫”问题，市医保局扎实推进大病保险民生工程，实现即时保障、据实保障应享尽享。
在推进大病保险民生工程中，市医保局实行“三精准”靶向定位，构建“大病保险”再救助模式，通过事前识别精准、事中治疗精准以及事后补助精准，让贫困人口报销的便利程度大幅提升，有效减轻受困人群的经济负担，提高其抗风险能力。
同时，市医保局还实行“一站式”即时结算，持续优化医保经办直报系统。在即时结报的定点医疗机构，患者在出院时就能享受基本医保补偿和大病保险补偿；在省外非即时结报医疗机构，患者出院后，将住院发票、费用清单、出院小结等补偿材料交当地“医保服务窗口”，在享受基本医保补偿的同时即可享受大病保险补偿，无需另外申请大病保险补偿。
（张东洋 李秀刚 本报记者 刘景侠）
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